ECMO的监测

V-A ECMO的监测应包括双心室功能的序贯评估。与替代性监测策略相比，即由于右心房负压而使得通过肺动脉插管/热稀释技术高估心输出量和由于全身搏动低而通过脉搏轮廓分析低估心输出量，超声心动图可以更准确地估计心输出量。此外，超声心动图可能会发现与ECMO管理本身相关的并发症，如抗凝或心脏损伤导致的心包填塞的发展。

最重要的是，超声心动图可以帮助评估左心室负荷，以最大限度地减少左心室扩张和心肌做功需求、心内膜下缺血和肺水肿，并指导最佳ECMO流速。左心房和左心室减压、主动脉瓣打开、无严重二尖瓣反流或心内自发性回声显影或血栓的超声心动图显示可能有助于确认适当的左心室减压。此外，超声心动图造影可能有助于改变ECMO管理，通过比传统TEE更高分辨率的检测左心室血栓、心内占位性病变和识别左心室功能障碍。然而，与造影剂给药相关的微气泡可能会触发回路失灵报警，导致停转，甚至容易因回路剪切力而造成破坏。

如果左心室降负荷不充分，则有放置左心室减压管的指征，并与ECMO脱机概率增加和死亡率降低相关。无论左心室减压策略如何，超声心动图都可能是放置和管理左心室减压管的有用指南。在经食管超声心动图引导下，左心室减压管可直接放置在左心室心尖或左心房（通过肺静脉）。此外，左心室减压可通过房间隔造口术来实现。房间隔造口术通常由经食管超声心动图引导，这有助于术中“隆起”的识别，并可能受益于3D图像引导，以帮助介入医生进行精细的心内操作，避免心脏或血管损伤。主动脉内球囊反搏（IABP）是另一种通过减少全身后负荷来解决左心室扩张的常用策略，当与ECMO联合使用时，与单独使用ECMO治疗相比，可以提高股动脉血流量和总生存率。已对TEE指南进行了说明，以指导适当的放置位置。IABP导丝应在左锁骨下动脉起始部位下方1-2 cm处可见，视图应确认无新的心脏损伤、主动脉夹层或与粥样硬化性疾病有关。最后，LV Impella（Abiomed）是一种微型左心室辅助装置，可将左心室血流连续引流至升主动脉。它通常与ECMO治疗结合使用，以提供左心室降负荷以及ECMO拔管后的过渡形式的机械循环支持，与单独使用ECMO支持相比，与ECMO联合使用可提高生存率。经食管超声心动图通常用于引导放置Impella，并应证明Impella尖端距离主动脉瓣心室侧主动脉瓣环3.5–5.5 cm（取决于Impella版本），并确认没有随后的主动脉夹层、心脏压塞、新的主动脉瓣或二尖瓣功能障碍或卵圆孔未闭。

对于孤立性RV衰竭的病例，超声心动图仍然是初步诊断和评估持续治疗的主要依据。以右心室与左心室比率增加、室间隔运动异常、三尖瓣反流、显示右心血栓、右心室运动功能减退、肺动脉高压、右心室收缩压升高、TAPSE降低、McConnell征（右心室中游离壁无运动，心尖运动正常）和“60/60”征（三尖瓣返流射流<60 mm HG，肺血流加速时间<60 ms）为特征的急性右心室应变已被证明是肺栓塞（PE）的一种适当的“规则”测试，具有高特异性和低灵敏度。同样，在疑似PE的情况下，通过“2点”血管POCUS检查（股骨和腘血管扫查）显示新的深静脉血栓形成（DVT），可以证明PE的治疗是合理的，而无需进一步测试（图6）。此外，超声心动图和/或POCUS可能有助于指导管理决策，例如，与ECMO和单独抗凝相比，主要肺动脉的大小与手术取栓的需要有关。此外，超声心动图和POCUS可以指导替代性策略，包括导管介导的栓塞抽吸术。超声心动图还可以监测急性RV功能障碍和主肺动脉血栓的消退与向伴有血管重塑的慢性RV功能障碍的转变。

尽管有VV ECMO支持，但仍可能发生难治性低氧血症，并且可能由多种病变引起，超声心动图可作为有用的诊断工具。随着患者的移动或胸腔内容积的变化（即张力性气胸的发生或肺不张的恶化），可能会出现插管错位，导致含氧血流量无法有效回流。可能需要对三尖瓣回流进行经食管超声心动图或经胸超声心动图修正。此外，错位可能是由于再循环，当流入和流出套管非常接近时会发生再循环，导致绕过ECMO回路的低阻力路径。在使用双腔套管的患者中，回流可能是由于套管在上腔静脉和右心房中过高，或者在肝IVC内的所有端口中都过深。临床上，这与高ECMO流速和高静脉血氧饱和度同时发生，这些通常由ECMO回路监测。超声心动图也可以显示引流管和回流管尖端的紧密接近，例如，右心房内VC和IVC套管紧密靠近的可视化。

低血容量、插管位于肝IVC深处或在肝小静脉内终止的套管错位可能会导致低流量状态和低氧血症，超声心动图可以证实右心室较空，并显示套管周围的“抽吸”或塌陷，从而导致引流套管尖端周围的引流受阻或肝静脉远端分支中引流套管终止。同样，套管内血栓的可视化可能被确认为引流流量受影响的另一种病因。
脓毒症、发烧或高体重指数时出现的高心输出量状态也可能因分流分数增加而导致低氧血症。超声心动图可用于通过估计肺血流量（PBF）来量化分流分数。这需要测量右心室流出道（RVOT）直径（中间食管RV流入-流出视图）和RVOT速度-时间积分（VTI），使得：
肺的急性或慢性恶化也可能导致低氧血症恶化和/或急性RV功能障碍，从而导致肺血管重塑。POCUS已被广泛描述为检测新的气胸（“肺点”的可视化）、血胸或大量胸腔积液（图7）或实变的敏感检查方案。此外，心脏POCUS和/或TEE已在ARDS患者中用于检测和分级新的急性RV功能障碍的严重程度，如RV下降、估计的肺动脉压、室间隔运动障碍和RV肥大，这可能对药物治疗和/或通气策略以及预后有影响。