癌痛的流行病学

  在全世界，每年新发癌症患者1000万以上，死亡600万以上，至少500万以上遭受癌痛的折磨。在中国，每年新发癌症患者350多万，癌痛人数有200多万，全国范围调查显示，癌痛发生率为61.6%，在中晚期癌症患者中，癌痛比例更高，几乎达80%。

 癌痛的规范化治疗的相关标准

  为了实现癌痛患者的三无标准，无痛睡眠，无痛休息，无痛活动，提高生活质量，必须加强癌痛规范化病房建设。该病房需要实现的标准是：8小时内完成评估，动态评估率≧90%，癌痛治疗有效率≧75%，癌痛规范化诊疗≧80%。癌痛治疗有效判定的三个“3”原则：疼痛强度≦3分，24小时疼痛危象次数<3次（24小时内需要解救次数<3），完成吗啡滴定的时间最好在3天以内。

癌痛的规范化治疗的基本概念

  阿片耐受：把每日阿片类镇痛药坐位基础用药而长期服用的患者。持续使用阿片类药物一周或更长时间，每日至少60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量。
  爆发痛：存在基础疼痛（前一周疼痛持续时间每日>12h），在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或轻度），患者存在短暂的疼痛加重现象。
  难治性癌痛：指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1-2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受的不良反应。
  剂量滴定（dose titration）：癌痛患者对镇痛药的需求存在较大的个体差异性，获得疗效与不良反应平衡良好的最佳用药剂量的过程，称为剂量滴定。

癌痛的规范化治疗的药物选择

曲马多   

  非阿片类中枢镇痛药，具有弱阿片受体作用及部分抗抑郁作用。
阿片类 

  有恶心、呕吐，过度镇静，意识模糊，嗜睡，瘙痒、尿潴留，便秘等副作用，除便秘以外，都是短暂的，一般在用药一周内逐渐缓解，但便秘长期存在，需要服用通便药物。3天内未解大便者：麻仁软胶囊+番泻叶2-5g泡茶或果导片或大黄苏打片联合使用，必要时灌肠，保持2-3天有大便为标准。
哌替啶   

  用于慢性疼痛会产生严重不良反应，半衰期长，13-18h，作用时间短2.5-3.5h，易产生“飘”的感觉，易产生依耐性，代谢产物去甲哌替啶具有毒性，致烦躁，肌颤，抽搐，癫痫大发作。对心脏有正性频率和负性肌力作用。
芬太尼透皮贴剂   

  不是口服，起效慢，不易调整剂量，贴剂的通病，安全性差，只能用于阿片耐受者。
即释吗啡 

  仅用于滴定及爆发性疼痛。
奥施康定奥施康定（羟考酮缓释胶囊）

  被NCCN推荐为中重度癌痛的一线药物。口服后双向释放，其中38%快速释放，60分钟内起效，62%缓慢释放，持续强效，易于滴定，82.4%的患者两天内完成滴定。与吗啡相比，对k受体作用更强，能缓解多种性质的疼痛，尤其是对神经病理性疼痛具有独特的作用。
美施康定美施康定（硫酸吗啡缓释胶囊） 

  使用广泛，若呕吐，可以装入空胶囊中，外涂开塞露，放于肛门上3-5cm。

双磷酸盐：骨转移痛。
糖皮质激素：肿瘤压迫引起的癌痛。
度洛西汀和文拉法辛：难治性癌痛，神经病理性癌痛。

 癌痛的规范化治疗的原则及方案

癌痛规范化治疗原则：

1.按阶梯给药。

2.弱化第二阶梯，遵循“中度首选”，即当非甾体类抗炎药无效，NRS评分4-6分，夜间睡眠受到干扰时，尽早跳到高阶梯，VAS下降更显著，短时间内让疼痛得到满意控制。足量用药，不要担心呼吸抑制，只有静脉大剂量给药，峰浓度迅速上升才会产生，口服不易产生。不要担心成瘾问题，疼痛是成瘾的天然拮抗剂，大脑皮层的优势兴奋是对止痛强烈，而不是“欣快感”。

3.口服给药；

4.准时给药，尽量增加给药剂量，而不是给药次数。

5.从小剂量滴定，遵循TIME原则：即Titrate，从小剂量开始，Increase，增加给药剂量，不要增加给药次数；Manage:即时吗啡处理爆发痛；Elevate:每日爆发痛超过2-3次，需要增加每日剂量。

方案

评估时间：口服1小时，皮下或肌注30分钟，静注15分钟。

阿片类药物剂量换算：口服：非口服＝1：3，美施康定：奥施康定＝1.5-2：1，芬太尼透气皮贴剂：美施康定：奥施康定＝4.2mg Q72h：30mg Q12h：20mg Q12h，盐酸羟考酮缓释片：吗啡片＝1：2。

处理爆发痛：用量为前24小时总量的10-20%。如：目前口服羟考酮缓释片20mg Q12h，24小时总量为40mg×2＝80mg  吗啡×10-20%＝8-16mg吗啡片＝3-5mg吗啡注射液。

滴定方案：根据疼痛评分，7-10分  给予 吗啡10mg  Q4h或奥施康定20mg  Q12h，4-6分  给予吗啡 5mg  Q4h或奥施康定10mg Q12h，1-3分 给予非甾体抗炎药或奥施康定10mg  Q12h，1小时后评估，若评分为7-10分 即给予吗啡15mg（50-100%），4-6分  给予5mg吗啡，1-3分不给，2-4小时再评估，4小时或12小时按时给予剂量。

次日用量为24小时总量/2＝奥施康定剂量

若48小时仍处于7-10分，请多学科会诊。

 癌痛的规范化治疗的案例

7月16日，17：25 （6分）奥施康定 10mg

18：25 （2分）

20：58（4分）吗啡 5mg

21：58（1分）

7月17日  5：25（1分）奥施康定 10mg

11：10（6分）吗啡 10mg

……

24小时总量＝20mg奥施康定+15mg吗啡＝55mg吗啡片

第二个24小时用药量＝55/2＝27.5mg

每12小时用药量＝27.5/2＝13.75（<20mg奥施康定）

继续原剂量滴定。

疼痛科第四阶梯疗法

  按照上述药物规范化治疗仍有10-20%滴的患者疼痛控制不满意或不能耐受，则需要疼痛科采用介入治疗办法。包括神经阻滞，神经毁损，静脉病人自控镇痛泵，鞘内输注系统（包括半植入输液港或完全植入鞘内输注系统），由于吗啡用量仅为口服的1/300，副作用大大减少，提高生活质量。