一、病历特点：患者男，56岁。因胸闷1天入科。既往有肺结核和肺CA病史。急查心电图如下：

心电图诊断：室上性心动过速 QRS波电交替现象

二、讨论：

QRS波电交替现象是指心电图上QRS波的振幅或形态出现逐跳交替变化的现象，常见于某些心脏疾病，具有重要的临床意义。以下是对该现象的详细解析：

1. 基本概念

QRS波：反映心室肌的除极过程，正常时限为0.06-0.10秒。
电交替：心电图上波形（P波、QRS波、ST段或T波）的振幅或形态逐跳交替变化，QRS波电交替是其中一种类型。

2. 发生机制

1.心脏摆动现象：如心包积液时，心脏在液体中摆动导致电极接触心脏的距离变化。
2.心肌电活动不稳定：缺血、电解质紊乱或药物中毒时，部分心肌细胞复极不一致。
3.交替性传导路径：如室性心动过速时，激动通过不同路径传导。
4.机械-电反馈：心脏机械活动异常（如收缩力交替）影响电活动。

3. 常见病因

心包疾病：大量心包积液、心脏压塞（最常见原因）。
心肌缺血/梗死：急性冠脉综合征、心肌氧供需失衡。
心律失常：阵发性室上速、室性心动过速（尤其是频率＞180次/分时）。
其他：严重心力衰竭、心肌病、电解质紊乱（低钾、低钙）、药物中毒（如洋地黄）。

4. 临床意义

预警严重心脏疾病：
1.心包积液合并电交替常提示心脏压塞，需紧急处理。
2.心肌缺血相关电交替可能预示恶性心律失常风险。
预后指标：在急性冠脉综合征中，QRS电交替与不良预后相关。

   分析：A:此患者QRS波电交替现象，伴心动过速，要考虑心包积液吗，大量心包积液时心电图大部分出现低电压趋势，特别是在V5.6导联。比如心包积液时，心脏在积液中的摆动可能导致每次心跳的电位变化不同，从而出现交替。为何此患者下壁导联QRS波变化明显。

B如心肌缺血的话，可能因为部分心肌细胞供血不足，导致电活动不稳定，出现交替。

C：另外，某些快速性心律失常，比如室性心动过速，也可能伴随电交替现象。

D胸腔积液时也可出现QRS波电交替现象，但都伴是QRS波振幅的变化。右侧胸腔积液可能通过改变心脏位置、影响电传导或导致机械压迫，从而在心电图上产生以下表现：

1. 低电压（Low Voltage）表现：肢体导联QRS波振幅＜0.5 mV，胸导联＜1.0 mV。

  机制：积液增加心脏与体表电极间的距离，或液体导电性改变导致电流分流。

2. 心电轴偏移

   -可能方向：心脏被推向左，可能导心电轴左偏；若合并肺不张或膈肌抬高，也可能出现右偏。

   - 机制：心脏位置移位影响整体电活动方向。

 3. 胸导联异常（尤其右侧导联V1-V3）

   - R波递增不良：V1-V3导联R波振幅降低或递增延迟。

   - 假性梗死样改变：类似前间壁心梗的QS波（需结合临床排除心肌梗死）。

 4. 传导异常

   - 右束支传导阻滞（RBBB）：积液压迫右心室或传导系统，导致V1导联出现rsR'波、QRS波增宽（≥120 ms）。

 5. 非特异性ST-T改变

   - 表现：轻度ST段压低或T波倒置，无特异性。

   - 机制：可能因心肌受牵拉或代谢改变引起。

 6. 心律失常

   -房性心律失常：如房颤/房扑，因心房受牵拉或扩张。

  7. P波改变

   - 肺型P波：II、III、aVF导联P波高尖（若合并右房扩大）。

8.以上表现需结合临床背景综合分析，避免误诊为原发性心脏疾病。

E：双向室速：1.QRS波形态交替性改变，在同一导联中，QRS波群的极性（方向）呈交替性变化（如正向与负向交替）。通常在肢体导联（如II、III、aVF）或胸前导联（如V1-V6）中明显。 交替模式可能每搏（1:1）或每几搏发生（如2:1、3:1）。

2.QRS波宽度：QRS波群宽大畸形，时限≥120ms，符合室性起源特点。

3. 心室率频率多为140-200次/分，节律相对规则，但可能存在轻微不齐。

4. 电轴交替：QRS波的主波方向交替导致电轴左右交替偏移（如-90°至+120°）。

5. QT间期：QT间期通常正常，与尖端扭转型室速（QT延长）不同。

二、常见病因：洋地黄中毒 - 最常见原因，可能伴随其他中毒表现（如房速伴房室阻滞、恶心、黄视）。

2. 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）- 多见于青少年，运动或情绪应激诱发，与RYR2基因突变相关。

3. 遗传性离子通道病   - 如Anderson-Tawil综合征（LQT7）、某些钾通道异常。

4. 心肌缺血/代谢紊乱 - 罕见，需排除急性冠脉综合征、低钾/低镁血症。

F.房室折返性心动过速吗，我们知道部分房室折返性心动过速时可出现QRS波和ST压低改变的电交班现象，有助于支持诊断，但我们仔细看V4导联其实，很明显的P波，可排除。那既然是P波那要考虑1拖二现象吗？还是房速可能？患者既往无心动过速史，既往心电图无异常 考虑1拖二的可能性不大，其实另一个P波隐藏在T波上，考虑房性心动过速可能性大，其次结合患者病史有肺CA和肺结核病史 ，另外此患者肢体导联低电压改变（交替），更支持诊断。（个人观点），同时QRS波电交替现象考虑心率快和右侧胸腔积液双重因素导致可能性大。

5. 诊断与鉴别

心电图特征：逐跳QRS波振幅或形态交替，排除呼吸干扰（屏气后仍存在）。
鉴别诊断：
1.呼吸性伪差：QRS振幅随呼吸周期变化，屏气后消失。
 2.导联接触不良：多导联同时出现干扰。
3.辅助检查：超声心动图（评估心包积液、心脏结构）。
冠脉造影（排查缺血性心脏病）。
电解质及药物浓度检测。

总结：

QRS波电交替是重要的心电图征象，多提示严重心脏病变。临床需结合病史、体征及辅助检查快速明确病因，并针对性地采取紧急干预措施，以改善患者预后。

文章转自公众号心电视野

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