第一节心电图分析的核心理念及方法学

一、概 述

     2014年我国著名心电学者方炳森老师提出心电图学核心理念之一的总纲(图16-1)，我们将这比喻为电筒照明原理，这也是理解所有心电波形发生 (代表心房活动)

和显示的总纲。此后又将“序列性原理”“四级定位”列入，成为心电图学的3个核心理念，组成一个整体。科学是从事物的存在出发的，创新也必定是在实事求是的指导下进行。新理念、新发现的提出过程，也是从“实事”出发去发掘“是”的论证过程。 图例是“实事”的唯一载体和本源。图片中蕴藏着无穷无尽的“是”，等待着人们用睿知去“求”。 “求”得了某些“是”以后，就可以运用它去指导尚未认识的事物。这也成为分析时的方法学基础。 心搏的图形是一种连续性的过程，从胎儿出现心跳

起，它就伴随着整个生命历程，直至生命终结。因此， 序列性原理应该是核心理念的基础。以基本心搏P-QRS-T波而言，应理解、 掌握其各个成分的内涵及相互间的联系， 如何进行分辨和测量，怎样评价其价值；但更要理解： ①这是由序列性原理作为基础构成的一个整体， 各个成分具有内在联系，都由生理、病理机制主导；②它是由“起源”经过“传导”成为 “结果(图形)”(即总纲)来体现的；③它们都具有“定位”的意涵， 必定和传导系统某个具体部位相关联，具有“定位”指向性。 因此，序列性原理、总纲“起源-传导-结果(图形)”、 四级定位就必然构成心电学核心理念中互有内在联系、互相关联、不可分割的整体。

二、序列性原理的重要价值

     序列性原理的重要价值在于它具有方法论的功能， 既可在学习时作为指导性准则，提高学习效果；也可在分析时作为思维的方法学基础，指导解读。

(一)序列性原理

     辩证唯物主义认为，世界是物质的，物质是变化的， 变化是有规律的，规律是可以认识的；疾病与反映其变化的心电现象也有物质基础，也在不断变化， 也有变化规律存在，并可加以认识。这种理念的展开就是序列化(serialization)的“流程”， 成为一种逻辑链条。用序列性原理指导心电分析， 就是要透过心电变化的序列化进程，揭示、解读心电规律， 更可借助科学的“可预见性”做出前瞻性的推断和

不断创新。序列性原理应该是心电学分析方法中最基本的， 是核心理念的基础。它是把握核心理念全局、提供分析时鸟瞰全局图形的第一步。

(二)心电图的序列类型

     心电图的序列类型可归纳为以下5种。

     1. P-QRS-T(u)构成了一次心搏， 而且已经论证了P波与QRS波群具有相关性； 是心搏的基本单位。

     2. P波(广义的应包含P波、P波、F波、f波， 下同)显示的同源性P-P序列，QRS波群显示的同源性R-R序列。

     3. 不同定位、定性、 非同源的P-QRS-T()搏动之间所组成的序列， 如早搏与基本心搏构成“提前-代偿”的“短-长”序列，“逸搏-夺获” “逸搏-反复”“逸搏-早搏”等组成的“长-短”序列，心房颤动时的“R-R明显不等”序列，成对搏动、 文氏周期的进行性“渐短-突长”序列等，可见于各种心律失常。

     4. 各个同质性心搏间歇性呈现的序列， 如窦性心律时呈现的二度I型房室阻滞(文氏现象); 并行心律时各个并行心搏之间的异搏间距所具有的最大公分母；不同性质互相交互呈现间歇性、 交替性改变的序列。

     5. 以上4种的不同组合， 表现为临床上见到的各种复杂心律失常的图像。 有时一种心律失常的结果又可成为另一种心律失常的动因。例如， 房室阻滞时的漏搏可引起逸搏，当众多逸搏的逸搏间期“显著不等”时，就要考虑这些“逸搏” 很可能是并行心律表现的一个节点。 它是由房室阻滞引起阻滞下方的起搏点自动、按序发放，有其发生的原因，即机制。 此时又要引发对“逸搏”“早搏”属并行心律性质的高度怀疑， 进而运用最大公分母的推导演算加以求证。

(三)序列性原理对于心电分析的重要性

     分析序列的形式是手段，揭示规律(机制内容) 才是分析的目的；一定要由序列化的形式进入揭示序列性形成的机制、原理。这一解读的逻辑过程也是一种 “序列化”，都由机制主导，需要操作者在思维层面予以系统化、程序化后成为链条，储存在思维中， 并不断更新、时时完善、补充新知。序列性的这种外在操作，是在思维序列性指导下展开的。 在认识上必须由序列性原理作为基础与统领， 在它的指导下作解读，这就成为分析时的基本方法。 心电图学是研究心脏节律与波形的一门学科，节律不是 “某一个”心搏的波形可以表达的，只有将心搏放在序列中， 通过对“机制作用”的剖析，才可得到正确的解读。正常窦性心律、窦性心动过速、窦性心动过缓、 窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞、窦性早搏等的每一个搏动的基本特征(窦性P波外形)都是相同的， 其区别就在于不同的形成机制，成为不同的序列(图16-2，图16-3)。

     图16-2正是从“短-长”两联律这一序列的可重复性人手，根据窦性定位(PavR倒置，Pv5、Pv6直立)，再由总纲对“窦-房”的传导环节进行逻辑演绎， 得出二度1型窦房阻滞的诊断。图16-3中P1~P7间距也呈进行性缩短，至P7~P8变为突长的P-P间距， 也符合二度I型窦房阻滞 (8:7)的特征，从而排除了窦性心律不齐的诊断。 二度I型窦房阻滞的特征在于它的P-P序列性特征--P-P间距进行性缩短，最后以突长P-P间距告终。 而窦性心律不齐的序列性特征为P-P间距以“逐渐” 增长或减小的序列性呈现。两者的序列性是明显不同的。

（四）序列性原理在心电数值分析中的重要性

     序列性本身就具有“动态演变”“有序进展”的意涵，即要从发展的视角观察数值，不要静态、孤立地对待数值。心肌梗死的心电诊断原则就是“结合演变看图形”，演变就是“序列化”。对于一度房室阻滞，虽然先后描记的P-R间期数值均未超过规定的正常最高数值，但两次的差异若>0.04s，仍然可以诊断一度房室阻滞。如果在同一序列的连续心搏中，相邻两个心搏的PR间期数值互差> 0.06s. 又要考虑存在房室传导的双径路。这些都是由不同的数值和序列提示的。

     序列性原理对于心电分析的重要性，还表现在对于某些特殊心电现象的解读。例如，在不完全性干扰性房室分离中呈现隐匿性交接性夺获心搏，它对序列的影响如下：在规整的RR间距中，突现一次长的交接性 R-R间距。此长间距系窦性P波未能完全夺获形成的。在记录的图形中，确实也同时呈现显性的窦性夺获心搏，而显性夺获心搏形成的短R-R间距，加上后续正常交接性节律的长R-R间距，恰好等于隐匿性交接性夺获前、后的长R-R间距之“和”。此时隐匿性交接性夺获的诊断才能成立。简言之，“隐匿性”必须要有“显性”图例的“序列特征”佐证：有相同的序列性表现。请参见本书“第十章 夺获”及“第二十章  心电图解析欣赏”。

图16-2   二度I型窦房阻滞

患儿，9岁，因胸痛30天行心电检查。图示12导联同步记录。心搏呈“短-长”间距序列，交替出现，P-QRS-T仍按正常位序先后排列，未见任何异常。PaVR倒置、Pv5、Pv6直立，P-R间期为0.12s，QRS-T外形也无异常，属窦性心搏间距呈“短-长”交替出现。各个短、长P-P 之间距离并不完全相同，也互有差异，呈两联律形式。现由P2开始以短、长“P-P"之“和”得到的数据依次如下：1.50s(P2~P4)、1.60s(P4~P6)、1.64s(P6~P8)、1.74s(P8~P10)、1.80s(P10~P12)。各短、长“P-P”之“和”数值呈进行性递增，各数值均以“3"除之，其结果为0.50s、0.53s、0.55s、0.58s、0.60s。各数值之间互差未> 0.12s，可诊断为窦性心律、3:2窦房阻滞（二度I型)；不考虑窦性心律不齐

图16-3 二度I型8：7传导的窦房阻滞

与图162为同一患者、是当日动态心电图另一个时段的记录。图示P1 ~P7间距呈进行性缩短。至P7~P8变为突长的间距；各个P-R间期仍为0.12s。P波外形在P-P间距变短时略有增高。以P1~P8(5.96s÷8=0.745s)推算，属窦性频率为80次/分的二度I型8：7窦房阻滞(SAB)。支持本例无窦性心律不齐的看法

三、“总纲”—“起源-传导-结果（图形）”

     该总纲是理解每个具体心搏形成机制的基本理念。依照“总纲”的“电简照明原理”，以P波的形成为例，它必须具备3个条件：①有窦性（或房性、交接性、室性）起源的激动；②激动的传导路径（正常或异常）；③心房肌能够正常应激。

     众所周知，心电发生与波形的呈现依然是心电学研究的主要内容。如何理解这一内容呢?不能不追溯到心电图学中“波形”形成。目前构成心电学的各个分支学科仍然与“波形”密切地结合在一起，心电“知识点”不仅仍然要依赖于波形来承载与表述；而且波形的改变亦成为业内发现新理论的聚焦点：长Q-T间期综合征、短 Q-T间期综合征的发现与深化虽得益于基因研究，但它亦是由“波形”的变化引起业内广为关注的。诚然，这同样和新方法（如基因测序、分子生物学等）的应用有关。从而使心电学进入分子基因水平的领域；Brugada 综合征、J波综合征、T波电交替等的被认识也要归功于波形的改变。波形是通过心电记录仪在人体表面获得的。对总纲在判定四级定位时每种节律点的图形表现进行了阐述，并将疾病与人体组织相联系，是现代医学的一大特点与重大进步，特别是解剖学的问世，更使定位原则成为现代医学的重要基石之一。目前的定位已经可以和基因匹配而进人亚细胞、分子水平；大数据、云计算的应用更使医学迈入精准医学的新阶段，心电图学也不例外。波形的不同与下列因素相关：①记录的导联不同；②自然变异，如呼吸、体位、心脏搏动、肢体移动、基线漂移等伪差；③相同激动源的传导途径变化；④激动源不同。图的外形不同常是人们作为不同起源的判断依据，这在大多数情况下是可信的，但不具有普遍适用性和唯一性。有些情况下同一起源的波形也可互有不同，甚至呈现两种波形极性截然相反的表现。波形不同绝对不是“不同起源”的同义词，要从“总纲”的理念透过现象看本质——图形只是现象，起源形成的机制才是本质。何况从起源、传导到出现图形结果，尚有诸多中间环节，目前还没有完全弄清楚。对于总纲，也要从序列性原理去理解。它也是一种序列性表现。结果是显性的、重要的，但更要想到序列的隐性部分，不要忘记“起源-传导”，即机制。有学者讲，过程比结果更重要，看来还得加上“过程的内在机制比外在形式”更有意义。对于总纲，我们形象化地以“电简照明原理”称之。它既是一种“序列”反映了事物的发展过程，也反映了电生理机制是在一定时间内做出的反应。我们正是依据时间数值进行判断：室性融合波的 P-R间期与基本心搏的P-R间期互差何以应该<0.06s，这是基于心室肌最边缘部分的异位激动，在0.06s内即可逆传到房室交接区。此时，房室交接区径路遂进人有效不应期，无法再允许后续室上性激动下传，即不具备融合波出现的条件。数值中就蕴藏着机制、原理。

四、四级定位

     将疾病与人体某个具体部位联系在一起是疾病物质化的体现。四级定位是心电节律中最基本的判断，也是分析心律失常的起点和切入点。所谓四级定位，即对窦性(S)、房性(A)、交接性(J)、室性(V)起源做出判定；贯穿其中的共同指导性原则便是“序列性原理”及“起源-传导-图形（结果）”这一总纲，必须时时、处处以它们作为重要原则、出发点。

     四级定位只是分析的起点、切入点，并不是分析的终点和目的。通过定位只是了解激动的起源及其心电传导的源头、传布方向、产生的后继效应；进而对整个心脏的电活动、功能及心搏之间的相互关系有所了解。再结合心电病理生理规律做出机制的解读，并进一步与临床疾病进行联系，做出预后评估。四级定位的不同节律部位就有各自不同的固有频率及其允许的变动范围；至于不同定位时的波形，也有振幅、时限的各自规定的数值，决定了不同的起源。

     综上所述，三项核心理念是互有联系的一个整体：序列性原理以总纲、四级定位为依托，并指导着总纲、四级定位展开。总纲、四级定位也是序列性原理的具体体现。因此，心电分析解读是一个动态的过程，逐步深入展开的思维演变，也即分析的方法论。可以归结为从“序列”着眼，由“定位”着手，以“总纲”展开，通过和临床所见的表现紧密结合，达到合理的心电诊断。

第二节 心电图学中的“图”和“论”

一、 图的本源性

     从“图”与“论”的依从关系而言，“图”是第一位的本源。所谓“本源性”是指一切事物发生的最初的根源；数值也是属于“论”的范畴，有了“图”才会有“论”。Surawicz在《周氏实用心电图学》（第6版）提到：心电图学教科书的核心部分是图解。这是非常有见地的论断。以房室正常传导时间为例，国内外公认的数值是0.12～ 0.20s；但是，Surawicz指出，成人 P-R间期值的上限定为0.20s，该值的这一规定并没有特异性生理学的根据，而在某些计算机程序中，P-R间期正常的上限值设定为0.21s。又如，心房扑动的F波频率设定为250～350次/分，但最慢也可以仅为180～ 190次/分。再如，起源于交接区的反复搏动，要求R-R间距为0.50s；但有报道也可达到0.72s。至于窦性P-R 间期最长者可达到1.10s，已超过正常窦性心率的低限值60次/分。关于二度I型与Ⅱ型房室阻滞的区分，在于P-R 间期的数值是变动的，还是固定的，“固定”的内涵也不是“绝对完全相同”。这些都使初学者感到困惑，如何解读这些数值的不确定性呢?心内电生理改变是引领心电学向纵深发展的动力。只有用“以图为本、图是无穷无尽”的理念做出回答，机制比数值更有价值；图背后的机制才是最后的仲裁者。

二、“图”对心电人员的启示

     心电理论固然要认真学习，但“图”高于一切；理论要通过一幅幅图例加深理解、消化，做到融会贯通。由于图中蕴藏着无法穷尽的“未知”，作为“个人”而言：

   （1）要把发现“个人”从未见过的图（含实际工作和书刊文献）作为最高的追求目标：将解读“自己从未见到过的图”作为业务进步的每一个起点；日积月累，坚持不懈，必有成效。有人讲你看不懂的图，对你而言就是“好图”，值得寻味和深思。

     (2) 对于“自己从未见到过的图”，尚未能释疑的，要定期复核查阅，再三思考，作为学习理论时的重点来关注、求解。要特别关注最新出版的图谱类书刊，寻找与“自己存疑”的类同图，以求启迪、释疑。

     (3) 工作中凡是有自己“看不懂的图”，决不能随便放过，要存疑于心，定期复查，力求看懂。可向能者（含书本文献）请教，做好解读的记录。特别要注明解决难题的重要思维节点，以及切入的方法。

     (4) 对于每一个图片案例，要按教科书的编目排序分类，以图片为中心分类放置，便于日后查找，并比较异同。“有图为证”是最具有说服力的“举证”。

     (5) 对于类同图例也要做到：①总结其共性，找出规律，悟出捷径，以尽快达到正确结论的彼岸；②同中求异，找出“异”的原委，也有利于少走弯路；③从“思维序列化”层面形成条链，指导分析的展开。

三、正常值问题

     科学中有不少标准都由数值来表达，医学科学也不例外。正常值则是经统计学处理后得到的具体量化指标，先要理解什么是“赋值”及其局限性，它对于解释心电图测量值正常范围意义重大。所谓“赋值”(assignment, evaluation, voluation)，是指将某一数值赋给某个变量的过程。例如，以年龄、人种、性别、体重和躯干中的心脏几何位置为函数，人群中许多间期和振幅存在巨大变异。又如，以自主神经和活动水平为函数，同一个体在不同时间也可存在变异。因此，一种情况下的正常数值在另一种情况下可为异常。

     为什么会呈现这种“赋值”的局限性呢?这是因为统计学分析的个体样本有可能出现：①将有疾病者错为正常。②正常中包含有年龄、性别、体重等差异。③测量技术上的误差，单导联描记的数值与12导联同步记录的数值，后者更为精准可信；当年凭借单导记录做出的正常值标准有历史局限性。④个体发育中的日渐变异。统计学又受到标准制定者影响，对可信区间设定的不同，导致正常值有一定的差别。大多采用95%的可信区间设定正常值。正常值仅仅是判断时的一种参考值，千万不要绝对化。数值永远是第2位派生的表象，数值要服从图背后的原理。数值和“图”的本源实质是有区别的，要运用心电原理指导对数值的解读。任何学科中数值只是学科基本原理的载体，数值中虽然蕴藏着原理，但数值和原理却不是一回事；不能“唯数值论”，更不可使数值和原理有悖。原理只要反映了事物的本质、它将世代传承不变；是第一位的本质。P波反映心房的兴奋过程，百余年来并无改变：而反映心房兴奋过程的各种数值及诊断标准会不断更新、完善和补充。例如V1导联P波终末电势(PtfV1)、左心房逆传P波、房内差异性传导、左前分支阻滞的电轴标准等数值（含形态）的更迭、补充便是例证。对于文氏房室阻滞中由于P-R间期数值的跳跃性突增，发现了双径路便是对数值认识的飞跃：其背后蕴藏着原理的本源。图依然是原来的，数值也依然不变，原理却有了新的内涵；数值永远是第2位派生的表象，数值要服从“图”背后的原理。这也再次证明了“以图为本、图是无穷无尽”理念的永恒。当得到的数值与正常值有悖时，先要对两者的差异性进行分析，判断是否有原委可循。不要拘泥正常值的不可动摇性，一定要从原理这一本源（由“图”来体现）做出判定。国际血管病专家 Zipes认为，必须认识到，我们目前的诊断工具对绝大多数临床发生的心律失常机制或其离子基础不能做出明确的判定，对室性心律失常尤其如此。临床上区分折返激动和自律性非常困难。最多，人们可以假设一个特殊的心律失常是“最符合于”或者“最好用以下来解释”，然后列举一个或另一个机制引起，而由另一个机制维持。判断不宜唯一，选择需要智慧；智慧来自学习，学习永远在路上。

第三节 心电图分析的非常规路径

一、概 述

     “起源-传导-图形（结果）”（总纲）只是反映了心电分析的基本程序及其主要内容，它分别对P波（代表心房）、QRS 波群（代表心室）做出描述，其为心电图上最基本的两种波形。

    1. P波（含Ta波，下同）是由心房起源（含窦房结、心房肌内的起搏细胞）的兴奋，经过房内优势传导通路的传递，最后引发心房肌的应激反应后形成的。P波的形态特征及其序列较为直观，只要做到“一个也不少”地结合同步性原理进行测量、辨析，心房P波的外形不外乎窦性P波、异位P'波（含房扑波、房颤波）、P⁻波；再结合各种心房波的序列特征，对心房节律的定位即可确定。然后再对QRS波群与各种心房波作对应匹配，遂可做出四级定位中某个起源位置的推定。

    2.心室QRS（含T、U波，下同）波群中的三种室上性和室性（合称“四级定位”）起源，则是需要经过房室正道（或旁道）或“肌-肌”传导形成的。P波、QRS波群遂成为心电图上最基本的两大类别的波形；人们正是对P波、QRS 波群及两者的相关性进行判断后，做出分析，得出心搏起源的定位判断。

    3. P波与 QRS 波群相关与否：当对P波、QRS波群的形态与序列性进行确认后；对P波与QRS 波群之间的相关性（即有否传导关系）的判断就成了分析中的重中之重，更是难点所在，并常常会使人产生困惑。若心电分析中对每一个P波（含异位P'波、P⁻波）与QRS 波群的传导性都有正确解读认定，心电的诊断即迎刃而解，请参阅本书第一章“第四节 P波与后继QRS波传递的相关性”。需要指出，P波与QRS波群之间的相关性，逻辑论证是第一位的、本质的判断；常用的P-R间期正常值(0.12~0.20s)则是建立在逻辑判断已经有相关性后才有价值。P-R 间期数值只是表象，是派生的、次要的指标。它是经过逻辑判断有相关性后，再采用95%可信区间设定后的一种表达。数值的表达应该是第二位的，不能代替逻辑论证，本质是P波与QRS波群的匹配性。可惜人们常常忽视了它的本质内涵，忘记逻辑推断，只记住数值；认为数值就是本质，就是判断标准。实际上P-R间期<0.12s也可有相关性（如预激综合征，室性融合波），而> 0.20s（甚或达到1.0s)也可以是P波下传的。

    4. 动态心电图及疾病进程中对心电演变的关注更是体现了序列性原理。这也是四级定位的基础，窦性、房性、房室交接性和室性定位时，对于P波与QRS波群孰先孰后，各不相同（如逆P波绝对不会出现在室性QRS波群之前等）。定性时也不仅仅只是心搏的外形定位，更取决于心搏中P波与QRS波群的序列先后。窦性心律不齐与窦性早搏、窦性停搏、窦房阻滞、窦性并行心律的每个心搏定位都是相同的，但P波、QRS波群的位序孰先孰后则明显的不同，使得它们有了不同定位性质。在序列性分析时，一定要做到“一个也不能少”地分析测量每个心搏，一定要结合同步性原理进行不同导联之间的波形比较。Marriott 指出，不能从单一导联确定它们是相同的。12导联同步记录技术的创建，更是心电学史上具有重要里程碑意义、值得后人永记的历史性进展。序列性要与同步性互相结合，不可偏废；序列性表达的是时间先后序列（图上的横向前后），但它无法表达图片纵向上下、不同导联之间的同步对应性比较。时序先后是一种“演变”，只是表达“质”的不同；至于演变的“细节”差异（不同），有时得依赖于在同步心搏中寻找差异与变化（图16-4)。

图16-4 心房扑动易误诊为室性心动过速

本图是心房扑动的肢体导联和V1、V3导联的8导联同步记录，V1、V3导联的F波振幅也大于QRS 波群，F波酷似 QRS 波群，容易误诊为室性心动过速。同步性原则必须符合 Einthoven 定律(I+ III = II、aVR+aVL+aVF=0)，以期发现导联标记上出现的错误。本图对V1导联与aVF 导联进行比较，可以发现V1导联QRS 波群升支的顿挫处才是心室波峰的叠加处，顿挫后的最高波顶才是心房扑动的“F”波。QRS波群与F波交替出现，并非室性心动过速

    5. 可重复性原则：在心电分析中，一定要关注可重复性原则。序列性改变有时可能出于心电变化的偶然巧合。如果具有可重复性，即提示有内在的规律性（图16-5)。

图16-5 房性节律夺获室性节律(引自Marriott)

箭头为引者所加。上、下两条系连续记录。图示V1导联，原图说明如下：所有提早出现的QRS波群及部分后面的QRS微群前面都有 P 波（箭头所示）。有规律的心房频率约为50次/分，有规律的心室频率约为60次/分，是房室分离。提早出现的QRS彼群的面有P波，提示房性节律间断夺获心室。如按通常心动周期的时相划分，箭头在 QRS 波群附近（T波波峰之前）应属有效不应期，似乎不应判箭头处为P波下传，但本例P波按序出现，呈正负双向，振幅无明显异常；P-P间距为1.16～120s(52~50次/分)，可判为窦性心动过缓。P波位于QRS波群的前、中、后，仅位于QRS 波群稍后ST段起点附近的P1、P4、P8、P11者，有固定延长的PR间期，并后继以2种外形的 QRS 波群：①qR型，有R2、R11、R15，有可重复性；②R6虽呈QS型，但时限正常，其PR间期和呈qR型者相同，两者均为室内差异传导。多次的重复显示并伴左束支（或右束支）阻滞型的室内差异传导，其前均有心房搏动，应属不完全性房室分离时夺获心室的搏动。原作者认为本图中心房和心室有分离。出现在 QRS 波群前的P1、P4、P8、P11提示房性节律间断夺获室性节律。这说明，除了R2、R6、R11、R15外均为交接性起源的心搏 QRSJ。 QRSJ波之前有的虽有窦性P波（如P2、P5、P6)，且PR间距已&gt;0.12s，但均属于无传递相关性的 P-R间距，应判为同时伴有房室阻滞的不完全性混合性房室分离。①从QRS波的外形、序列看，R1、R3~R5、R7 ~R10、R12~R14、 R16均系 QRSJ的心搏，有的P-R间距虽&gt; 0.12s，但不符合同源下传配对律，与前面窦性P波均无传递相关性。②R2、R6、R11、R15均呈提前出现，其与前面 QRS波群结束处的窦性P波呈固定的P-R间距，可以认为与前面窦性P波有相关关系；虽然R6与其他3个 QRS 波群外形不同，系伴有室内差异传导(AVC)。③ QRSJ-QRSJ 之间的间距不同，系交接性节律不齐

二、常规心电图分析路径

    常规心电分析方法就是依据P-ORS-T(u)的序列，依次进行分析：第一步分析P波的形态特征，结合 P-P序列性对心房活动的性质（定位、定性）做出判定；第二步分析 QRS-T (u)的形态特征，结合R-R序列性对心室活动的性质（定位、定性）做出判定；第三步分析每一个P波与 QRS-T (u)波是否具有相关性，即两者是否匹配。这一步在分析中十分重要，却又是困惑最多的，成为分析时的重中之重。

     有学者对上述“三步法”归纳为两项金规则：①寻找P波，判定P波是否正常，以及P波与QRS 波群的关系；②观察 QRS 波群的形态、序列特征。将P波的探索放在心电分析的第一步，这是众多分析者的认识与实践，也是常规心电图分析采用的模式，称为常规心电图分析路径。虽然也有学者介绍过“八步法”、“步测法”(walk out)、“心律法”、“11步方法”等流程，从总体上看，仍离不开将分析P波作为第一步。然而，这常常会遇到困难，主要有以下原因：①有时候P波不易识别，因振幅较小。或无特征性，常常会将许多伪差误认为P波，即使是心电学专家级人物也可能会将呼吸肌肌电伪差误判为房性早搏；也有将δ波、U波、T波误认为P波者。②有时P波不清晰，呈等电位线，或者P波埋在QRS波、T波、U波中，特别是单导联记录仪无法采用同步分析12导联进行观察对比。③有时P波消失（如高钾血症时的心房肌麻痹），或者呈现细颤状的心房颤动(f)波。正因为具有上述不足，所以有些重要心电描记技术不再将分析对象首先着眼于P波。动态心电图(DCG)在采集心电信息时，未将信号编码着眼于P波，而是放在对 QRS波的检测上。看来，心电分析方法也应该从首先对P波的检测分析、寻找中走出来。不一定将P波的探索放在分析心律失常的第一步，特别是对复杂心律失常的分析。我们将这类未把分析 P波列在分析第一步的方法称为非常规的分析路径。从方法原理而言，可称为“以终为始”，心电图学核心理念的“总纲”，就是“以终为始”——从P波（结果）推论心房起源，由 QRS 波群（结果）推论心室的室上性或室性的起源。

    关于长程记录中选择导联的问题，应该特别提出的是，千万不要再选择IⅡ导联作为长程记录的方法，它有致命的缺陷，会带来误导（详见“第二十章 心电图解析欣赏”）。

三、心电分析的非常规路径

(一)分析由 QRS 波群开始（图16-6)

    国际著名心电专家Marriott指出，要防止陷入“P波先入为主综合征”，他在《Marriott实用心电图学》（第八版前）建立起来的论断心律失常的系统方法值得提倡。他将“提炼”QRS波放在“寻找p 波”之前、是十分有见地的做法与改进。他指出，当面对一种特定心律失常时，首先应“提炼” QRS波，这是Willie sutton法则的延伸。由“提炼”QRS波出发，让人们保持正常的思维程序。对 QRS 波的识别远比对P波的辨认容易。这种由 QRS 波入手分析心电的方法也符合“起源-传导-图形（结果）”（即总纲）的核心理念，最后由结果(QRS波)寻本溯源。更为重要的是，QRS波对于血流动力学有“关乎生死”的价值。P波即或是心房颤动、心房静止，只要P波下传的 QRS波频率不太快或太慢，并不会导致患者出现严重后果。这种优先考虑心室活动的认识，也是从“心电图要密切与临床联系”原则出发的。只要心室活动的 QRS 波时限与序列正常，则绝大多数为室上性心律。如果 QRS 波形态宽阔畸变。则要区分是室上性起源伴室内差异传导（或束支阻滞、预激综合征），还是室性起源。明确 QRS波的性质也有利于临床处理。经过40余年关于室性 QRS 波形态学的研究，以临床验证为循证分析指导，特别是通过对急性冠脉综合征患者监护得到的重要启示，这种基于对 QRS波的观察，已在Wellens的电生理学研究中得到了证实。可惜的是，这种从 QRS 波出发分析心律失常的方法仍被一些学者忽视。从分析的视觉思维而言，首先映人眼帘的只是具体的心电波形：P波与 QRS-T (u) 波两大部分。至于两者之间的关系，则需要逻辑分析后才可以得到结论。诚然，最易辨认的突出波形依然是 QRS波，而不是P波。此时，更要关注描记当时患者的表现，这十分重要，却容易被人忽视。这点在分析呼吸肌肌电伪差中也进行了剖析。

图16-6 一度房室阻滞，P-R 间期为 0.38s

由于P波重叠于T波的降支上，易误认为T波双峰。QRS 波呈qRS型，振幅明确，P-P间期与R-R间期均为0.76s (79次/分)。依据心动周期的时相特征，P波位于T波降支，属于心动周期的相对不应期，应为干扰性PR间期延长。另外、本图因P-P间期与R-R间期相等，而P-P间期又未显示肉眼可辨识的差异，无法确定 QRS 波伴随P波的频率变动而变动。因此难与等频（率）性房室分离做出鉴别。此时宜采用变动 P-P间距的方法（如屏气、活动、药物激惹等），再观察在P-P间距变动时 R-R间距有否同步改变，做出结论。这种变动 P-P间距的方法，也是依据“起源-传导 -结果（图形）”设计的，即运用改变“结果”的方法，追期起源的变动，以期诠释P波与QRS 波的相关性

（二）由T波切入分析

     T波作为心室的复极波，必定伴随于 QRS 波之后；QRS-T(u)是一个整体。从“总纲”出发，由“果”求“因”，以“终”解“始”；由T波求解 QRS波，再由 QRS波求解P波，也属非常规路径的方法，它也符合逻辑必然。

     我们无法从体表测出窦房结的电活动，但是我们可以根据心内电生理检查的结果推断，只要aVR导联P波倒置，V5或V6导联P波直立，由P波这一结果可以推断为窦性起源。据此，我们亦同样可以由T波的不同探究出 QRS波的情况，即使是十分微细的改变；进而也可论证在形成QRS波的传导性上有否改变，再由此延伸到 QRS 波起源是否不同（图16-7)。

图16-7 室性心动过速伴分离的窦性P波；可见融合波的夺获(Cf)及正常 QRS波的夺获(C) [引自 Phibbs BP《心电图高阶》（第2版）］

图中波形序号及箭头均为引者所加。原图未标明导联符号。图中P波按序出现，除箭头所示外，不少P波都埋在前面的T波内；从而致T波外形各不相同。从上图R7 ~R9及下图R4~R6引者所标记的箭头看， P-P间距较为规整，约为0.48s(125次/分)：R-R间距则为0.44s (136次1分)，心室率快于心房率。属干扰性房室分离、室性心动过速。上图R7~R9、下图R4和R5心搏前面相关P波的准确起点不易判定，如果要以P-R 向期数值判定何者为正常窦性下传（即完全夺获）或部分夺获心室(Cf)有一定难度：何况P波又位于前一心博的T 波降支上，可伴有不同程度的干扰性P-R间期延长。若P波位于T波降支的不同时段，干扰程度的差异也会影啊 P-R 间期的数值。由此可知用P-R间期数值判断也会带来困难。Phibbs分析：①上图R8判为正常 QRS波的夺获(C)，对上图R7、R9与下图R4、R5则未作说明。②下图R6则认为是室性融合波(Cf)，即部分夺获心室。由于R6的P波起点不易确认，从P波入手会有困难，无法由 P-R 间期数值得到帮助。此时，如果从T波、QRS波宽度人手，即反向推导、以终为始，可以得到启迪，从而得出以下结论：①本图虽未呈现正常窦性 P-QRS-T波作为对比的依据。但上图R8之前有窦性P波，并后继有窄的、不同于室性起源的T波；此即完全夺获时的窦性心搏，认定可以成立。②下图R6虽有P-R间距，但R6的QRS波宽度、T波外形与下图R1~R3、R6~R13的室性QRS波、T波完全相同；故下图R6并非《心电图高阶》（第2版）的Cf，而是房室分离时的纯粹室性起源心搏。R6的P-R间距太短，部分夺获也不能成立。③上图R7、R9与下图R4、R5均有宽度较室性心搏略窄、振幅较室性心搏T波略低的改变。其T波正界于正常窦性夺获心搏（上条图R8)与室性心搏之间，都属于融合波的夺获(Cf)，仅融合程度不同。依据T波除极状况的不同，进而推论 QRS波除极情况存在不同的差异性，虽因P波重合于T波中而不显，更无P-R间期数据，但它们的T波都是前面QRS波的后续复极效应，是必然带来的结果。这便是“从T波来论征QRS波”的非你规路径分析方法。同理，根据 Ta 波的不同可以鉴别不同的P'波起源，这也属于非常规路径分析方法的例证 (P' 波的除板不同，必然会导致复极(Ta波)的互异]