宫腔镜手术以其对子宫腔病变定位诊断和精准治疗等优势，被誉为经自然腔道微创手术的“典范”，是经阴道自然腔道对子宫腔及子宫颈管各类病变进行诊断与微创整复手术的治疗方法。本文对宫腔镜的适应证与禁忌证、术前准备、设备使用注意事项等要点进行整理，以供大家参考。

（8）各类子宫腔手术后的二次探查评估；

（9）各类子宫颈及子宫颈管病变的协助诊断；

（10）顽固性阴道排液的病因检查；

（11）幼女阴道异物及占位病变的病因检查。

02 手术适应证

（1）子宫内膜息肉引起各类临床症状；

（2）子宫肌瘤影响子宫腔形态并引起相应的临床症状；

（3）子宫内膜损伤所致宫腔粘连，患者有迫切的生育愿望，或由于粘连导致经血流出受阻；

（4）子宫及下生殖道畸形影响生育或生理功能；

（5）子宫腔异物，包括宫内节育器取出、既往子宫手术残留缝线取出、残留妊娠组织取出等；

（6）特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宫颈、宫角、剖宫产术后子宫瘢痕部位及子宫肌壁等；

（7）剖宫产术后子宫瘢痕憩室（又称剖宫产术后子宫切口缺损）影响生育或生理功能；

（8）子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜样癌保留生育功能治疗；

（9）局灶或囊性子宫腺肌病病灶切除；

（10）各类子宫颈管赘生性病变切除；

（11）幼女阴道异物、阴道或子宫颈肿瘤活检。

03 禁忌证

（1）绝对禁忌证：严重内、外科合并症不能耐受手术操作。

（2）相对禁忌证：

①盆腔炎症及阴道炎症急性期、或体温＞37.5℃；

②子宫活跃性大量出血、重度贫血；

③正常妊娠状态；

④3个月内有子宫穿孔史；

⑤浸润性子宫颈癌；

⑥生殖道结核未经抗结核治疗；

⑦子宫腔深度超过12cm。

01 检查项目

宫腔镜施术前需行必要的检查以排除手术禁忌证，包括血常规、阴道分泌物、心电图、传染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根据病情需要酌情进行盆腔超声等影像学检查。

02 子宫颈预处理

子宫颈预处理的方法包括药物预处理、机械预处理及激素类预处理。

（1）药物预处理

前列腺素PGF2α衍生物类如卡前列甲酯栓1mg，对于子宫颈坚硬患者具有良好的软化效果，可以阴道或直肠给药，简单方便（Ⅰ级证据，A级推荐），是子宫腔手术中可供选择的子宫颈预处理药物之一，但使用时应注意如青光眼、哮喘、过敏体质等用药禁忌证。

（2）机械预处理

机械预处理目前以简易子宫颈扩张棒为主，子宫颈坚硬时有插入失败的风险。

（3）激素类预处理

雌激素类制剂预处理主要针对绝经期患者，建议在宫腔镜手术前半个月开始用药。

膨宫压力：是手术必备条件，一般设置为80mmHg~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）或≤患者平均动脉压；施术操作前应排空灌流介质连通管道内残存的空气。

灌流介质：国内使用单极电能手术系统时，灌流介质主要为5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇），5%葡萄糖、5%甘露醇为非电解质介质；使用双极电手术系统时，灌流介质常选择生理盐水，为电解质介质，需注意电解质介质过量吸收存在的体液超负荷及心肺功能衰竭风险。无论使用电解质还是非电解质灌流介质，手术中均应监测介质的使用量和进入患者体循环的吸收量（Ⅰ级证据，A级推荐）。

宫腔镜诊断时疼痛的主要原因之一是进入宫腔过程中的宫颈刺激。宫腔镜的直径与宫颈管的直径相匹配非常重要，这需要通过缓慢旋转30°~90°的镜体来实现，以尽可能小的阻力使宫腔镜进入宫腔，这就需要医生充分了解所使用宫腔镜的外鞘直径和镜体角度。

减少血管迷走神经症状的另一个关键点是避免宫腔镜在宫颈管的侧向移动；理想情况下，使用有角度的镜体可以改善侧位显示，这是进行诊断性宫腔镜的关键。仅轻轻地旋转90度，就能评估全部的宫壁，而且对宫颈的刺激最小。

子宫快速松弛是宫腔镜诊断时疼痛的另一个原因。建议不要使用宫内高压，在手术开始时减少膨宫介质的进入。如果膨宫介质进入宫腔的速度太快（高压），或者必须分离粘连才能进入腔内，就会导致疼痛。逐渐膨宫是可取的，可通过调节膨宫介质的入量来实现。

有时宫腔镜的尖端进入针尖大小的宫颈口非常困难，这时就需要扩张宫颈，可通过宫腔镜、剪刀或镊子进行操作。

同样，有时为了进入宫腔内，有必要分离宫腔粘连。有时很难确定宫颈管的方向。遇到这类型的病例，需要用宫腔镜仔细观察，以确定是否有少量膨宫介质通过。如果宫颈管看不清楚，要小心地用抓钳的尖端引导前进，但需避免用力过大，防止子宫穿孔。

01 宫腔镜子宫内膜息肉切除术：

①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2mm-3mm的浅肌层组织为宜。

②对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还要注意保护病变周围正常内膜。

02 宫腔镜宫腔粘连分离术：

①依据粘连类型、粘连范围情况选择分离方法。

②膜性粘连可以用微型剪刀分离，肌性粘连多以针状电极或环状电极分离。

③分离术中应清楚子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。

④特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。

⑤宫腔粘连分离时，可根据粘连程度选用超声或腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

03 宫腔镜子宫内膜切除术：

①以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。

②一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。

③切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2mm-3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5cm-1.0cm(部分切除）或下方0.5cm-1.0cm(完全切除）。

④手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。

04 宫腔镜子宫纵隔切除术：

①子宫不全纵隔切除或分离时，应自纵隔组织的尖端开始，左右交替至纵隔基底部位。

②作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织。

③当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别纵隔与子宫底肌层组织的分界。

④在切除或分离纵隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。

⑤完全纵隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全纵隔相同。宫颈部分纵隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。

05 宫腔镜子宫肌瘤切除术：

①实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，根据不同类型肌瘤实施手术。

②0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出。对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。

②Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除。

③术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动。

④对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。

⑤突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。

⑥建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。

06 宫腔镜宫腔异物取出或切除术：

①宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出。对于残留肌壁间的节育器，酌情联合超声定位并按上述方法分离取出。

②妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护。

③处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔。

④剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择超声或联合腹腔镜手术。

文章内容参考：甘肃省妇幼保健院内镜中心、中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南（2023版）发布[J].微创医学,2023,18(02):150.等

附加：

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