脓毒症全身凝血和炎症的关键因子是凝血酶。凝血酶刺激免疫细胞和内皮细胞释放促炎细胞因子和趋化因子。因此，监测凝血酶的生成对于正确评估脓毒症相关性DIC的严重程度非常重要。在评估重组血栓调节蛋白的随机对照试验(RCT)中，安慰剂组的死亡率随着基线水平的凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)和凝血酶原片段增加而增加。虽然在D-二聚体水平和死亡率之间没有观察到这样的关系，D-二聚体水平随着纤维蛋白的产生而升高，但血浆中水平保持不变，并且不会随着疾病严重程度的增加而升高。这一发现是因为重症患者纤溶系统受到PAI-1生成增加而受到抑制，导致D-二聚体水平不能反映纤维蛋白的形成。相反，凝血酶生成和纤溶抑制的生物标志物(如TAT和PAI-1)的组合增加了DIC和死亡率的预测值。

    既然DIC是以血管损伤为基础的，利用血管的生物标记物构建诊断评价可能是一种合理的方法。血管内皮损伤最常用内皮细胞释放的可溶性血栓调节蛋白和内皮细胞产生的PAI-1来评估。其他生物标志物包括糖萼的循环成分，如Syndecan-1和覆盖内皮表面的透明质酸，作为损伤标志物。Inkinen等人报道：Syndecan-1、血管生成素-2和可溶性血栓调节蛋白与脓毒症死亡风险增加独立相关。评估内皮损伤的其他潜在生物标志物包括血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)和尿激酶型纤溶酶原激活剂受体(uPAR)，这两种受体都是表达在血管内皮细胞上的受体，在脓毒症期间被释放到循环中。Lafon等人报道，可溶性VEGFR-2和可溶性uPAR是脓毒症的严重标志物。进一步的研究正在进行中，以检测脓毒症和DIC中更好的内皮损伤标志物。

    DIC已被认为是脓毒症一个关键事件，因此，需要常用的、容易获得的生物标志物来进行诊断。ISTH的“显性DIC”标准由血小板计数、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原组成，然而，由于显性DIC标准是用来识别消耗性凝血病的，诊断延迟是一个主要缺点。为克服这一问题，ISTH提出了脓毒症诱导的凝血障碍(SIC)。SIC由三项组成：(A)器官功能障碍，(B)血小板计数减少，(C)PT-INR升高，验证研究表明SIC先于DIC，几乎所有临床DIC患者都被诊断为SIC。Jackson Chornenki等人也有报道称血小板计数和血小板计数联合检测具有很高的预测价值。

    PT-INR用于DIC(曲线下面积>0.8)。除了需要准确预测DIC外，一个重要的问题是诊断SIC是否适合开始抗凝治疗。一项来自日本的观察性研究报告说，SIC可以正确地确定抗凝时间，最近对重组血栓调节蛋白进行的随机对照试验(RCT)使用了与SIC类似的标准。相比之下，Ding等报道称：与显性DIC相比，SIC在病死率预测方面没有优势。赫尔姆斯等人也报告了类似的结果。然而，我们认为这些研究没有恰当地检验SIC的概念。SIC的设计目的是在更早的时间利用更少、更容易获得和更便宜的生物标志物检测DIC的风险，而且对预后的预测并不是首要任务。ISTH推荐一种两步法来诊断脓毒症相关的DIC，包括首先通过SIC筛查，然后根据显性DIC标准进行诊断。至于脓毒症的严重程度和死亡率的评估，已有SOFA评分优于DIC评分报道。

    为了更早地诊断急性DIC，日本急性医学会(JAAM)于2007年发布了DIC标准，JAAM标准已被大多数日本机构用于脓毒症相关性DIC的诊断。JAAM标准易于使用，据报道该评分与死亡率相关，而且不包括纤维蛋白原水平。然而，Jaam-DIC标准在日本以外很少使用。DIC诊断标准的设计方法多种多样。日本血栓和止血协会(JSTH)根据SIC的不同概念提出了新的诊断标准。JSTH标准的特点是试图通过一个评分系统来诊断不同类型的DIC。任何造血障碍类型的DIC、感染型DIC和基础类型的DIC均可使用部分重叠的子分类标准进行诊断。JSTH标准的另一个特点是纳入了分子标记。在分子标志物方面，抗凝血酶活性、TAT、可溶性纤维蛋白和凝血酶原片段被用来提高敏感性。TAT和可溶性纤维蛋白也被用来排除其他模拟DIC的条件。感染型DIC的诊断依据是血小板计数、FDP、PT比值、抗凝血酶活性和其他分子标志物(TAT、可溶性纤维蛋白或凝血酶原片段)的评分。虽然分子标记可以提高灵敏度和特异性，但这些标记价格昂贵，在当地实验室买不到。总体而言，JSTH的 DIC的诊断标准敏感性较好，更加适合用于科研。

    重组血栓调节蛋白治疗脓毒症相关性DIC的研究进展最近对800例脓毒症患者进行了Ⅲ期研究，观察了重组血栓调节蛋白治疗脓毒症相关性凝血障碍的疗效。在这项研究中，治疗组和安慰剂组的28天全因死亡率在统计学上没有显著差异(分别为26.8%和29.4%;P=0.32)。然而，专案后分析显示，基线更高的凝血酶原片段或TAT较高的亚组的绝对风险降低更大。在降低4.2%至5.5%的范围内，基线凝血生物标记物水平高于整个研究人群中位数的亚组也有较高的风险降低。重组血栓调节蛋白的作用尚无定论，仍需继续研究。

    在2001年进行的目前最大的抗凝血酶治疗效果的随机对照试验。在这项研究中，抗凝血酶不仅没有显示出对死亡率的有利作用，而且还增加了出血的风险。然而，我们应该注意：这项研究针对的是严重脓毒症，而不是脓毒症相关的DIC，因此，Umemura等人使用已报道的随机对照试验进行荟萃分析：结果显示脓毒症DIC患者亚组的死亡率降低(风险比0.63;95%可信区间：0.45-0.90)。此外，最近的一篇系统综述发现了一些证据表明它的疗效并不确定，而日本的《脓毒症和感染性休克的临床实践指南》弱推荐对抗凝血酶活性降低的脓毒症相关性DIC使用抗凝血酶。

    肝素常用于ICU的脓毒症患者预防静脉血栓栓塞。然而，其对弥漫性血管内凝血(DIC)的疗效和患者的预后仍不确定。最近在中国进行的研究报告了对发病率和死亡率的有益影响，但增加了出血风险，总体益处应该在未来的研究中继续进行检验。

    DIC一直被认为是消耗性凝血障碍，因为它的诊断标准定义了发生的失代偿性凝血障碍。然而，它的定义清楚地描述了DIC在病理生理学上是一种伴随内皮功能障碍的全身性凝血激活。为了弥合定义和诊断标准之间的差距，根据基础疾病建立个别标准的目的是为了改善诊断和治疗。脓毒症相关DIC的新的策略，包括使用SIC的两步诊断和引入新的生物标记物。随着研究的不断进步，应继续在实验室和临床研究中确定DIC具体的内涵。