英国皇家病理学院最近发布了2022年输血严重危害的年度报告(SHOT)。2022年英国的全血捐献总量180多万。虽然输血常见且相对安全,英国仍收集输血相关的所有严重不良反应(SAR)和严重不良事件(SAE)的血液预警数据。关于安全性的持续改进,输血所致SAR和SAE的事件报告已连续两年上报增加,自2020年以来翻了一倍。2022年,英国报告了3499例SAR和SAE事件,其中83.1%为错误事件。“幸免事件(Near miss)”是最常见的报告类型,发生比例为1366/3499(占报告的39.0%),其次是抗D免疫事件(n=345)报告和错误成分输注事件(n=296)报告。共有35名输血患者死亡,主要原因是输血延迟(n=13)和输血相关的循环超负荷(TACO,n=8)。此外,两名患者死于ABO血型不合的问题,由错误操作和简便试验所引发。SHOT委员会主席指出:目前改进措施仍缺乏,他强调:无论多繁忙、压力多大,医护人员的培训与交流都应该严格按照相关协议执行。
英国SHOT关于输血严重危害的报告
时间:2024-6-24
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