临床表现

(一)症状

PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。

常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。

(二)体征

1.呼吸系统体征

呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。

2.循环系统体征

心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

3.其他

可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。

(三)DVT的症状与体征

在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。

应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。

来源：呼吸病学,,

诊断

PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。

(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊)

如患者出现上述临床症状、体征，特别是在存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：

1.血浆D-二聚体(D-dimer)

敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，有重要的除外诊断价值。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法。

2.动脉血气分析

常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差［P(A-a)O2］增大，部分患者的血气结果可以正常。

3.心电图

大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。

4.X线胸片

可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压症及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。

5.超声心动图

在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和(或)右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。

6.下肢深静脉超声检查

下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，若阳性可以诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义。

(二)对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确PTE的诊断(确诊)

在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。

1.CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA)和(或)CT静脉造影(CT venography-CTV)

CTPA/CTV与其他影像学比较，其最主要的优点在于不仅可以直接观察到栓子，而且可以观察到血管的形态和外周的变化，再加上具有无创性和高度精确性的特点，目前已经成为确诊PTE/DVT患者的第一线影像学诊断工具。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%)；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。

2.核素肺通气/灌注(V/Q)显像

典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将V/Q显像结果分为三类：①高度可能，其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常，其征象介于高度可能与正常之间。若V/Q显像结果呈高度可能，对PTE诊断的特异性为96%，基本具有确定诊断价值，除非临床可能性极低；V/Q显像结果正常或接近正常结合临床低度可能性被确证肺栓塞的可能性小于5%，可基本除外PTE。而非诊断性异常结果则往往需要进行其他检查以确诊。对不能进行CTPA或对造影剂过敏患者可进行核素肺通气/灌注显像，对不能进行通气显像时可以进行单纯灌注显像，但需要结合X线胸片进行评估。V/Q对周围性肺动脉的血栓或CTEPH的诊断比较有优势。

3.磁共振成像肺动脉造影(MRPA)

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。

4.肺动脉造影(pulmonary arteriography，PA)

可以清楚显示PTE的直接征象如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象如肺动脉内造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。传统上被公认为PTE诊断的参比方法，诊断PTE的敏感性为98%，特异性为95%～98%。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，因此有严格的应用指征，再加上较高的技术要求，在一定程度上限制了它的应用。肺动脉造影在PTE诊断中的“金标准”地位已经受到了近年来迅速发展的CTPA等无创确诊检查技术的挑战。目前，肺动脉造影仅在经无创检查不能确诊或拟行急性PTE介入治疗或CTEPH手术治疗时，为获得准确的解剖定位和血流动力学数据而进行。

(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)

1.明确有无DVT

对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)、肢体阻抗容积图(IPG)等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。

2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素

如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。