一、为严格落实依法执业自我管理主体责任，规范医院及各级各类医务人员执业行为，根据国家卫健委和国家中医药管理局《医疗机构依法执业自查管理办法》（国卫监督发〔2020〕18号），特制定本制度。

二、依法执业自查是指对医院及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。

    三、根据需要及工作要求，医院指定医务部作为依法执业管理部门，负责医院依法执业的日常管理工作，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向医务部报告本部门自查情况。
　　各级医务人员对本人的依法执业行为负责。
　　四、医务部以及依法执业管理人员履行下列职责：
　　（一）组织并参与拟订医院依法执业自查工作制度；
　　（二）组织并参与医院依法执业教育和培训；
　　（三）组织开展医院日常自查、专项自查和年度全面自查工作；
　　（四）对医院各部门落实依法执业自查情况进行检查；
　　（五）对医院依法执业情况进行风险评估；
　　（六）制止、纠正、报告医院违法执业行为；
　　（七）督促落实医院依法执业整改措施；
　　（八）撰写医院依法执业日常自查、专项自查和年度全面自查工作报告，定期公开依法执业自查整改情况；
　　（九）对自查发现的依法执业问题提出奖惩处理意见。

五、依法执业自查内容主要包括：

1、医院资质、执业及保障管理；

2、医务人员资质及执业管理；

3、药品和医疗器械、临床用血管理；

4、医疗技术临床应用与临床研究；

5、医疗质量管理；

6、传染病防治与管理；

7、母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术）；

8、放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；

9、精神卫生服务；

10、中医药服务；

11、医疗文书管理；

12、法律法规和规章规定的医院应当履行的依法执业相关工作职责或应遵守的其他要求。

六、自查方式

自查方式主要包括日常自查、专项自查和全面自查三种类型：

1）日常检查：日常自查是指医院各部门在各自职责范围内自主开展的依法执业检查，原则上应在每季度首月的第一周完成日常定期检查，并提交依法执业自查报告。

2）专项自查：此项检查由医务部和有关部门根据医院和医务人员依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或上级主管部门要求等并经医院领导批准或由医院安排而对某项（几项）依法执业内容进行的检查。检查由医务部和有关部门共同组织实施。专项检查报告（包括整改计划和整改完成时间等）由医务部和有关部门共同完成，并书面上报医院各位领导。

3）全面自查（14项）：全面自查原则上安排在每年12月中旬的第一周，由医务部负责牵头，医院各相关职能部门对各自职责范围内的依法执业工作开展一次全面检查，并应在12月下旬第一周完成年度全面自查的工作报告（包括整改方案和整改完成时间），并书面上报医院各分管领导，以便督促限期整改到位。

七、依法执业的自查结果运用

　　医院将依法执业监管职能部门（主要指医务、护理、院感、门诊及医技各部门等）在其职能范围内依法执业自我管理情况纳入绩效考核指标体系；科室及人员的依法执业情况作为评先评优、晋升、评价的重要参考，同时也将作为医务部随机抽查频次的重要依据。对按照本制度要求开展依法执业自查，发现问题及时整改到位的科室，可以适当降低抽查频次。对未按照本办法要求开展依法执业自查、报告自查情况的，应提高抽查频次，加大检查力度。

　　八、临床、医技各科室在依法执业自查中的作用

　　临床、医技各科室应当加强行业自律，督促指导科室及其人员开展依法执业自查工作，发现本科室违法执业行为，立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，即刻上报医务部，提出整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。

九、医院依法执业管理职能部门（主要指医务、护理、院感、门诊及医技各部门等）在执业自查中的作用

　　医院依法执业管理职能部门应当通过现场核查、书面核查、在线核查、年度全面自查等方式，定期或不定期检查医院各科室的自查工作开展情况，并作为对各科室进行监督检查的一种重要检查方式。