1什么是支气管胸膜瘘？瘘口大小如何界定？
支气管胸膜瘘：指支气管与胸膜腔之间形成瘘，两者相互连通。瘘口位于段或以上支气管为中央型支气管瘘，位于段以下支气管为外周型支气管瘘。病因多为术后支气管残端瘘或术后肺组织缝合处瘘等；难治性气胸、肺脓肿及肺结核、肺大疱等所造成的瘘也属于此类，常为周围型。根据瘘口大小，临床常分为两种，即大瘘口和小瘘口。大瘘口∶一般认为瘘口直径≥0.5 cm，称为大瘘口，也有学者将其定义为瘘口直径≥0.3 cm。大瘘口常为中央型，愈合较困难，常需外科治疗。部分病例可能通过气管镜介入治疗痊愈，但多数为姑息性介入治疗（尤其是当瘘口＞0.5 cm时）。小瘘口：指瘘口＜0.5 cm或0.3cm，小瘘口可为中央型或周围型^[1]。
2支气管胸膜瘘临床处理流程有哪些？ 

支气管胸膜瘘的处理基本流程包括∶（1）首先针对病因或诱因治疗、营养支持治疗等。根据具体情况选择粗的胸管进行胸腔闭式引流、抗感染治疗等。（2）瘘口评估∶主要采用胸部CT影像结合支气管镜检查，对瘘口的位置、大小等进行详细检查，评估责任引流支气管。（3）全身情况评估包括重要脏器功能、营养状况等，以了解患者能耐受何种有创治疗。（4）术前多学科讨论多学科诊疗模式（MDT）：建议包括呼吸内科、胸外科、麻醉科等多学科参与讨论，评估采用内科介入治疗或外科治疗。一般来说，外科手术治疗（包括胸腔镜）主要适用于大于5mm的瘘口或经内科介入治疗无效者。（5）介入治疗：可分为封堵剂及封堵器两类。封堵剂包括自体血、凝血酶、纤维蛋白胶、OB胶等，适合于瘘口直径小于3～5 mm者。临床采用封堵剂封堵的成功率为82.4%^[2]，若失败可改用封堵器。封堵器主要有支气管塞、单向活瓣、填塞球囊、膨胀海绵、油性纱条等，常用于瘘口直径大于3～5 mm者。大部分介入治疗经支气管腔进行，有时可结合内科胸腔镜从脏层胸膜侧进行封堵。（6）外科治疗：主要方法包括残端直接关闭、带血管蒂的软组织瓣（如心包和胸肌等）覆盖支气管残端、肺切除、外科胸腔镜治疗和（或）胸廓改形术等。
3支气管胸膜瘘如何进行责任引流支气管定位？ 

责任引流支气管是指通向胸膜瘘口所属的肺叶或肺段的支气管。中央型支气管瘘的定位较为容易，大瘘口甚至可经常规薄层CT就可发现，但更直接和准确的方法是气管镜检查，大部分可以快速找到瘘口。外周型支气管瘘定位相对较难，较常用的定位方法包括经支气管镜球囊探查、经支气管镜呼气末CO₂探查、肺侧支/旁路通气评估系统（Chartis系统）等方法等^[3]，此外还有同位素法^[4]、支气管碘造影^[5]、经支气管镜注氦定位法^[6]、经支气管镜注亚甲蓝法^[7]、经支气管镜注氧法^[8]、4D CT胸腔造影定位^[9]责任引流支气管。其中经支气管镜球囊探查已累积了较丰富的经验，该方法因简便、有效、经济、安全等优点而更具实用性，即便在机械通气情况下也可安全地使用小球囊进行引流支气管探查。国内专家建议首选球囊探查法定位责任引流支气管。如果球囊探查失败，则使用经支气管镜呼气末CO₂探查作为进一步的探查手段^[3]。绝大多数难治性气胸责任引流支气管可经这两种方法明确定位。该例患者虽为周围型支气管胸膜瘘，但通过术前阅片，术中通过胸腔内注射美兰，也很快探查到瘘口，不但经济实惠，也很便捷，是一种值得临床推广的方法。