一文看懂 2024 NCCN 指南 MDS 更新要点
时间：2024-12-23
点击数： 781 次
字体： 小大
作者：朱太岗
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，存在向急性髓系白血病（AML）转化的可能。2024 年 2 月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了 2024 年第 1 版 MDS 临床实践指南。本文将梳理更新要点，以供读者参考。
MDS 患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。医生应根据 MDS 患者的预后分组，同时结合患者年龄、体能状况、合并疾病、治疗依从性等进行综合分析，选择治疗方案。国际预后积分系统（IPSS）、WHO 分型预后积分系统（WPSS）或修订的国际预后积分系统（IRSS - R）风险分类用于治疗方案的初始规划，因为它们提供了基于风险的患者评估。此外，患者年龄、运动状态、是否存在合并症等因素对患者耐受某些强化治疗的能力有重要影响，在选择最佳治疗策略方面也起着重要作用。①较低危组：「 IPSS - 低危组、中危 - 1 组，IPSS - R - 极低危组、低危组和中危组（≤3.5 分），WPSS - 极低危组、低危组和中危组 」 ；
②较高危组：「 IPSS - 中危 - 2 组、高危组，IPSS - R - 中危组（>3.5 分）、高危组和极高危组，WPSS - 高危组和极高危组 」。
较低危组 MDS 的治疗目标是改善造血、提高生活质量；较高危组 MDS 的治疗目标是延缓疾病进展、延长生存期和治愈。
支持治疗是所有患者管理的基石，包括主动疾病监测、输血治疗和处理血细胞减少症的其他方面。约 50%的新诊断患者需要输注红细胞（RBC），大多数未治疗患者贫血会发生进展。诊断时的 RBC 输血需求、病程中的输血强度均与生存期、生活质量和无进展生存期受损相关，且后者提示与更晚期的疾病生物学相关。严重血小板减少症与出血事件风险增加有关，目前通过血小板输注进行治疗。建议针对出血事件进行血小板输注，然而，在没有出血的血小板减少症患者中不应常规使用血小板输注。红细胞输注是 MDS 患者支持治疗的关键组成部分，但相当比例的 MDS 患者可能对这些治疗没有反应，并可能出现铁超载。研究显示，非转铁蛋白结合铁的水平对器官损伤比实际身体铁储备更重要，特别是增生性无效红细胞生成，如 SF3B1 突变 MDS - RS 可能增加铁过载相关发病风险。对于红细胞输注依赖的患者应定期监测血清铁蛋白（SF）水平、累计输血量和器官功能监测（心、肝、胰腺），评价铁超载程度。去铁治疗可有效降低 SF 水平及脏器中的铁含量。对于预期寿命 ≥ 1 年、总量超过 80U、SF ≥ 1000μg/L 至少 2 个月、输血依赖的患者，可实施去铁治疗，并以 SF 为主要监测及控制指标。常用的去铁药物有地拉罗司、去铁胺和去铁酮。促红细胞生成素（ESA），如重组人促红细胞生成素（rHu Epo）或长效达贝泊丁已被评估用于治疗较低危 MDS 患者的症状性贫血。低风险 MDS 相关的贫血通常对现有治疗产生耐药性，导致对红细胞输血的依赖，铁超载，生活质量和生存率下降。几项随机 Ⅱ 期研究表明，在促红细胞生成素基础上加用低剂量粒细胞 - CSF（G - CSF）可改善或恢复对 ESA 的反应。 罗特西普通过减少 Smad2/3 信号从而增强晚期红细胞生成来纠正贫血，最初证明在无骨髓衰竭的患者中可引起红细胞增多。美国食品药品监督管理局（FDA）批准罗特西普可用于治疗红细胞生成刺激剂 (ESA) 治疗失败的较低危 MDS 患者的贫血。罗特西普相关的最常见不良事件包括疲劳、腹泻、虚弱、恶心和头晕，这些不良事件随着时间的推移而减少。 去甲基化药物已成为较高危 MDS 的一线标准治疗，包括阿扎胞苷（AzaC）、地西他滨。对于伴有进展或相对高危的 MDS 患者，应考虑 AzaC 治疗。该药物已被 FDA 批准用于治疗 MDS 患者，通常以 75 mg/m2/天的剂量给药，给药 7 天，28 天为一疗程，至少 6 个疗程。治疗过程可能需要进一步延长，或作为桥接治疗。虽然 AzaC 治疗的最佳持续时间尚未确定，但一些数据表明，在首次反应之后继续使用 AzaC 可能会改善缓解患者的生存质量。IST 如抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢素和来那度胺，它们都在 II 期和 III 期试验中显示出一定的疗效。几项研究表明，ATG 和环孢素 A 治疗可改善小部分患者的血细胞减少。本指南确定了一组骨髓发育不良或正常且核型正常的年轻较低危 MDS 患者（8 三体综合征除外），其可能对免疫抑制治疗有反应。高强度治疗包括强化诱导化疗或异基因造血干细胞移植（allo - HSCT）。尽管这些方法有可能改变疾病的自然史，但伴随的与方案相关的发病率和死亡率的风险更大。AMl 样化疗方案（包括蒽环类药物 - ARA - C 联合治疗）已用于高原始细胞计数的 MDS 患者，但与新发 AMl 患者相比，缓解率更低且 CR 持续时间更短。 Allo - HSCT 是目前唯一能根治 MDS 的方法，特别是那些患有高风险疾病的患者。造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。拟行 allo - HSCT 的患者，如骨髓原始细胞 ≥ 5%，在等待移植的过程中可应用化疗或去甲基化药物或二者联合桥接 allo - HSCT，但不应耽误移植的进行。研究显示，包括 B 细胞淋巴瘤 2（BCL - 2）抑制剂维奈克拉在内的新型药物与去甲基化药物（HMA）或靶向 IDH1/2 抑制剂联合可用于高危 MDS 患者的细胞减少。维奈克拉最常见的≥3 级不良事件是中性粒细胞减少症、发热性中性粒细胞减少症和血小板减少症。骨髓增生异常综合征（MDS）是一种高度异质性的髓系恶性肿瘤，病情较轻的可以是慢性轻度血细胞减少症，而病情较重的可以向急性髓系白血病转化。与其他血液肿瘤相比，MDS 获得许可的新药较少，本次指南对于 MDS 来说预示着其治疗发展轨迹有可能正处于一个拐点。随着人们对 MDS 的不断认知及现代检验技术的不断进步，对于疾病的评估精确度及准确度更高，患者的生存期及生活质量也会有进一步的提高。
免责声明：本文仅作为健康科普及医院新闻发布，不用于任何商业广告目的，且不提供诊疗建议，也不能替代医院的检查和治疗。如有相关疾病，请及时去正规医疗机构就诊，谨遵医嘱。部分图文素材来源于网络，如若涉及侵权请联系我们删除。
